PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES

par D.Ernenwein, A.Guerre, J-Ch.Bertrand

 

Article rédigé pour le site de la Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale


INTRODUCTION :


Les glandes salivaires sont les glandes qui fabriquent la salive. Elles sont subdivisées en deux grandes classes.

Les glandes salivaires principales, de taille importante, sont paires, symétriques et au nombre de trois par côté : la glande parotide en avant de l’oreille, la glande submandibulaire (appelée aussi sous-maxillaire) dans le cou sous l’angle de la mâchoire et la glande sublinguale plus petite située sous la langue.

Les glandes salivaires accessoires, de toute petite taille, elles sont plusieurs centaines réparties dans toute la cavité buccale (lèvres, joues, palais …)


La pathologie des glandes salivaires est extrêmement variée.

On peut la diviser schématiquement en deux grandes catégories, la pathologie tumorale et la pathologie non tumorale.

La pathologie tumorale retrouve les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes, c’est à dire cancéreuses.

La pathologie non tumorale est le plus souvent liée à la présence de calculs (lithiases) dans les canaux d’évacuation des glandes salivaires. Ces calculs peuvent alors être à l’origine de gonflements, de douleurs ou d’infection de ces glandes. Mais les glandes salivaires peuvent aussi être touchées par des maladies plus générales allant des plus connues comme les oreillons aux plus rares comme les maladies auto-immunes  (lupus, syndrome sec …).



I-PARTICULARITÉS ANATOMIQUES


La glande parotide mesure une dizaine de centimètres et est située en avant de l’oreille et sous son lobule. Elle possède aussi des prolongements vers le cou et vers la profondeur. Elle se divise en un lobe profond et un lobe superficiel entre lesquels chemine le nerf facial responsable de la motricité de la moitié du visage, ce qui explique que les tumeurs de la glande parotide de même que la chirurgie de cette dernière peuvent être à l’origine de paralysies faciales. L’évacuation de la salive qu’elle produit se fait via un canal (le canal de Sténon) par un orifice situé sur la face interne de la joue en regard de la deuxième molaire du haut.


La glande sous-maxillaire est ovalaire et mesure environ 5 centimètres dans sa plus grande longueur. Elle est située dans le cou sous l’angle de la mandibule un peu plus en avant. Elle est intimement liée au nerf lingual qui fait la sensibilité de la moitié latérale de la langue et au nerf qui assure la motricité de la langue (nerf grand hypoglosse).  L’évacuation de la salive qu’elle produit se fait via un canal (le canal de Wharton) par un orifice situé juste sous le frein de la langue.


Les glandes sublinguales s’abouchent à la partie antérieure du canal de Wharton et les glandes salivaires accessoires s’ouvrent chacune directement dans la muqueuse de la cavité buccale.






































II-PATHOLOGIE NON TUMORALE DES GLANDES SALIVAIRES


1-Pathologie lithiasique :

Les glandes parotides et sous-maxillaires, comme les reins et la vésicule biliaire, peuvent fabriquer des calculs (lithiases).

Quand ces calculs s’enclavent dans les canaux permettant à la salive de se vider normalement dans la bouche, les glandes se bouchent et augmentent de volume en devenant douloureuses, on parle alors de hernie salivaire quand le gonflement ne dure que quelques heures ou de colique salivaire quand le gonflement et la douleur persistent. Si ces calculs ne s’évacuent pas  ou ne se mobilisent pas spontanément, la salive bloquée s’infecte dans la glande réalisant une infection de cette dernière (parotidite ou sous-maxillite).


Le traitement consiste, une fois l’infection traitée par antibiotiques et  produits fluidifiant la salive, en l’ablation du ou des calculs.


En fonction de la taille et de la position de ces calculs, plusieurs techniques peuvent être utilisées.

Si le calcul est proche de l’orifice de sortie du canal excréteur, celui-ci est enlevé sous anesthésie locale en ouvrant l’extrémité de ce canal.

Si le calcul est plus loin situé dans la glande mais pas trop gros, on peut l’enlever en introduisant un endoscope très fin muni d’une petite pince (sialendoscope) dans le canal d’évacuation de la glande.

On peut au préalable, si le calcul est plus gros, le fragmenter par choc ultrasonore pour permettre son ablation en plusieurs fragments (lithotritie).

Dans bon nombre de cas toutefois, lorsque le ou les calculs sont très gros et loin situés dans la glande et que le patient présente des symptômes récidivants en rapport avec eux, on est amené à pratiquer l’exérèse chirurgicale de la glande sous anesthésie générale.

L’exérèse d’une glande salivaire est sans conséquences sur la production totale de salive car les autres glandes salivaires principales et accessoires assurent le maintien d’une fonction salivaire normale.


2-Pathologies infectieuses (sialites)

Concernant la glande parotide, on parle de parotidite. Elle peut être comme nous venons de le dire liée au blocage de la salive dans la glande par un calcul mais elle est volontiers sans rapport. Bon nombre de parotidites sont virales (au cours de grippe ou des oreillons) ou bactériennes pouvant être à l’origine de la formation d’une collection de pus.

Le traitement consiste en l’antibiothérapie en cas d’infection bactérienne, parfois en l’évacuation chirurgicale d’une collection de pus si celui-ci ne s’évacue pas spontanément par le canal excréteur de la glande. Le traitement est uniquement symptomatique de la douleur en cas d’infection par un virus.


Concernant la glande sous-maxillaire, quasiment toutes les infections sont liées à l’obstruction par un calcul. On parle alors de sous-maxillite lithiasique. Le traitement de la cause (ablation du calcul) sera donc toujours nécessaire une fois l’infection guérie.


3-Pathologies générales des glandes salivaires (sialoses)

Les glandes salivaires peuvent être touchées par les maladies générales (dites maladies de système) le plus souvent auto-immunes. Elles sont alors souvent augmentées de volume en fonctionnant paradoxalement moins bien. Les pathologies les plus connues sont le lupus, le syndrome de Gougerot-Sjögren (appelé aussi « syndrome sec » avec diminution de production de salive), et bien d’autres encore.

Les malnutritions (de même que l’anorexie) créent de même des dysfonctionnements de ces glandes.

Le traitement consiste en la prise en charge de la maladie générale puisque les sialoses n’en sont qu’une conséquence.


III - PATHOLOGIE TUMORALE DES GLANDES SALIVAIRES


La parotide est la glande la plus fréquemment touchée par les tumeurs, mais heureusement 70% d’entre elles sont bénignes, c’est à dire non cancéreuses.


Les tumeurs de la glande sous-maxillaire sont beaucoup plus rares mais plus volontiers malignes, avec un ratio d’environ 50%.

La glande sublinguale est quant à elle beaucoup moins touchée par la pathologie tumorale.


Concernant les glandes salivaires accessoires, elles sont à l’opposé de la parotide le siège de pathologies tumorales malignes (cancéreuses) dans 70% des cas.



1/ Les tumeurs bénignes :


Concernant les tumeurs bénignes, les tumeurs les plus fréquentes est l’adénome pléïomorphe qui représente environ 50% des tumeurs salivaires. Le « profil type » du patient présentant un adénome pléïomorphe est une femme (trois fois plus fréquent que chez l’homme), d’environ 50 ans, présentant une tumeur indolore de la parotide, neuf fois sur dix, cette lésion est superficielle et sa texture est fonction de sa composition précise qui varie d’un sujet à l’autre : elle peut être gélatineuse ou extrêmement ferme… La rechute principale après intervention reste la récidive, en effet en dehors de la masse principale, il existe fréquemment des micro-nodules entourant la tumeur expliquant la nécessité de réaliser un geste emportant la tumeur ainsi que le tissu environnant, comme par exemple, une parotidectomie.


2/ Les tumeurs malignes :

Concernant les tumeurs malignes, les trois entités les plus fréquemment observées sont :

les carcinomes adénoïdes kystiques, les carcinomes muco-épidermoïdes, les adénocarcinomes.

Ces trois entités ont comme caractéristiques communes, leur malignité, leur capacité à réaliser un envahissement des gaines des nerfs imposant alors fréquemment le sacrifice de certains troncs nerveux  (ceci est particulièrement important lors de la parotidectomie).


Quelles démarches adoptera le praticien face à une tumeur des glandes salivaires ?


Compte-tenu de la difficulté à affirmer le caractère malin (cancéreux) d’une tumeur des glandes salivaires, il est nécessaire d’en réaliser systématiquement la chirurgie d’exérèse car il n’existe pas de traitement autre que la chirurgie pour ces tumeurs.

Dans ce cadre, le praticien peut être amené à demander une cytoponction c'est-à-dire une ponction à l’aide d’une aiguille fine permettant d’analyser les cellules composant cette tumeur. Cette analyse n’est pas fiable à 100% mais permet d’avoir une orientation et, lorsqu’elle permet d’affirmer la malignité, de prévenir le patient d’un risque plus important de sacrifice du nerf en cas d’envahissement de celui-ci.

C’est parce que la fiabilité de cet examen n’est pas de 100% que certains praticiens s’en passent, d’autres examens peuvent être demandés tels une échographie, un scanner, une imagerie par résonance magnétique (IRM). Pour autant, seul l’examen au microscope de l’intégralité de la tumeur, permettra d’affirmer son caractère bénin et c’est pourquoi la chirurgie est le plus souvent systématique.